Bien comprendre ses remboursements

La MSA Beauce Cœur de Loire a fait le point sur les remboursements maladies à Courtenay vendredi 12 octobre. Devant un bon nombre d’assurés, Brigitte Ollivier et Magali Millanole, conseillères MSA Beauce Cœur de Loire, ont rappelé le fonctionnement de la protection sociale.
La MSA peut fonctionner avec les mutuelles de trois façons différentes :
✓ En gestion pour compte, c’est-à-dire que la MSA gère pour le compte de la mutuelle les remboursements ;
✓ Accords Noémi (Norme ouverte d’échanges maladie avec les intervenants extérieurs). La MSA connaît la mutuelle sans pour autant faire la gestion pour compte ;
✓ Pas de mutuelle ou mutuelle inconnue.

Parcours de soin
Depuis la loi d’août 2004, le système de soin a été modifié. « Il est désormais fortement conseillé d’avoir un médecin traitant pour se voir rembourser ses consultations à hauteur d’un pourcentage correct » explique Brigitte Ollivier. Ce médecin- là sera habilité à orienter son patient vers d’autres confrères plus spécialisés. Tous les assurés, exceptés les moins de
16 ans, sont concernés par la déclaration d’un médecin traitant. L’assuré fait le choix d’opter pour un médecin conventionné ou non. Pour rappel, la base de remboursement s’applique toujours sur le tarif conventionné.
Le fait de passer par un médecin remplaçant, si c’est une urgence ou si la visite se fait sur un lieu éloigné de son domicile, n’entraînera aucune pénalité sur le remboursement.
Si un assuré ne respecte pas le parcours de soin (ne fait pas appel à un médecin traitant), il écopera d’une majoration de 40 % sur le remboursement. C’est-à-dire qu’au lieu d’être remboursé à hauteur de 70 %, il sera remboursé à hauteur de 30 %.

Retenues sur les soins
La participation forfaitaire de un euro s’applique pour les patients de plus de 18 ans à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin. Cela s’applique aussi aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale. « Les retenues sont faites à chaque remboursement. Vous n’avancez pas les frais. Ces retenues sont stockées. Le jour où un remboursement est effectué, votre  compte est régularisé » précise-t-elle. La participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté, que l’on respecte ou non le parcours de soins coordonnés.

À noter que si l’assuré consulte plusieurs médecins différents par jour, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois, la participation forfaire d’un euro sera retenue à chaque consultation ou acte. Par contre, si c’est le même médecin plusieurs fois dans la même journée, la participation forfaitaire est retenue pour chaque consultation dans la limite de quatre euros par jour.

D’ailleurs, le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à cinquante euros par année civile et par personne. La franchise médicale s’applique aux boîtes de médicaments, aux actes paramédicaux et aux transports. Comme pour la participation forfaitaire, la franchise médicale est plafonnée à cinquante euros par an.
Exemple de franchise :
✓ 0,50 euro par boîte de médicaments ;
✓ 0,50 euro par acte paramédical ;
✓ 2 euros par transport sanitaire.
« Notons que la franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d’une hospitalisation, ni aux transports d’urgence (appel du Samu centre 15) » indique Brigitte Ollivier.
Un compteur de franchises est d’ailleurs disponibles sur le site Internet de la MSA.
Pour rappel, tous les transports ne sont pas remboursables. C’est au médecin traitant d’établir une prescription médicale, en fonction de l’état du patient, et ce avant la réalisation du transport.
Ces retenues servent à financer le plan cancer, la recherche sur la maladie d’Alzheimer et pour tout ce qui concerne les soins palliatifs.
À l’issue de la réunion d’informations, Magali Millanole et Brigitte Ollivier ont présenté le site Internet de la MSA. Aujourd’hui, tout est faisable sur le site. «L’assuré n’a plus besoin de se déplacer, il peut consulter son compte sur la toile et peut même prendre rendez vous en ligne à n’importe quelle heure » assure Magali Millanole.

La téléconsultation
Depuis le 15 septembre, la téléconsultation devient accessible sur l’ensemble du territoire en France : tout médecin, quelle que soit sa spécialité, peut désormais proposer à ses patients de réaliser une consultation à distance au lieu d’une consultation en présentiel, pour toute situation médicale qu’il jugera adaptée.
Les tarifs et modalités de prises en charge de ces consultations à distance sont identiques à ceux des consultations en présentiel (de 25 euros à 30 euros dans la majorité des cas). La feuille de soins sera émise sans la carte Vitale du patient, laquelle ne peut souvent pas être lue à distance, avec le principe sous-jacent que le patient est connu de son médecin dans un parcours de soins coordonné. La loi prévoit donc le remboursement des soins liés à une téléconsultation.
La téléexpertise sera déployée à partir de février 2019, permettant à un médecin de solliciter l’avis d’un confrère face à une situation médicale donnée.